Vragenlijst Klevertje ziekenbond aanbrengen a.u.b.
- waar mogelijk enkel omcirkelen wat voor jou van toepassing is
- u kan de vragenlijst invullen door op deze knop te drukken
Daardoor verschijnt de vragenlijst in Word op uw scherm.
U kan ze daar invullen en doormailen of afdrukken, invullen en meebrengen.
Wat is uw voornaamste klacht?
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Andere klachten?
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Diagnose van de arts / specialist
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Medicatie – Behandeling
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Algemene gezondheid: Zeer goed Goed Minder goed Zwak
Wanneer is de klacht begonnen en in welke omstandigheden?
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Waardoor wordt de klacht uitgelokt? Beïnvloed?
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Hebt u de klacht aanhoudend? Ja neen
Voelt u de klacht oppervlakkig of diep in uw lichaam?
Uw klacht ervaart u als beter - slechter - onveranderd wanneer u op de plaats van de klacht:
Warmte aanbrengt - Koude aanbrengt - Druk aanbrengt
Massage uitvoert - In beweging brengt - In rust
Hebben één of meerdere van uw familieleden een gelijkaardige klacht? Wie?
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Had u vroeger belangrijke ziekten? Welke? Wanneer?
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Bent u reeds geopereerd geweest? Waarvoor? Wanneer?
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Bent u moe?
’s Morgens bij het opstaan - Bepaald uur van de dag - Na een kleine inspanning
Na het eten - Wanneer u niets te doen hebt
Hoe slaapt u?
Wakker worden tijdens de nacht Steeds hetzelfde uur Dromen Nachtmerries
Transpireert u?
Koud of warm zweet ’s Nachts ook Over heel je lichaam of waar
Heb je gemakkelijk koorts? Ja neen
Bent u kouwelijk?
Waar voelt u die koude? Oppervlakkig of diep Handen Voeten
Of hebt u steeds warm? Waar? ............................................................................................................................
Hoe is uw eetlust? Goed Slecht
Hebt u veel dorst? Ja Neen
Hoeveel drinkt u per dag? ……………………………………………………………………………………….…….
Hebt u een opvallende voor- of afkeer van een van volgende smaken?
Zuur Bitter Zoet Pikant Zout
Bent u gevoelig voor:
Klimaatwisseling Regen Mist Sneeuw Wind Lawaai Fel licht
Hebt u last van: Huidaandoeningen Brekende nagels
Bent u:
Zenuwachtig Onrustig Opvliegend Snel geïrriteerd Veel aan het piekeren
Opkroppen
Depressief Verdrietig Angstig
Hoe bent u van karakter? Uitbundig Gesloten
Hebt u zelfvertrouwen? Ja - Neen
Kunt u snel beslissingen nemen? Ja - Neen
Bent u afhankelijk van anderen? Ja - Neen
Voelt u zich goed
In uw omgeving In uw familie In uw beroepsleven
Hebt u last van:
Slecht zien - Slecht ruiken - Slechte smaak - Slechte mondgeur - Oorsuizingen - Duizeligheid Neusverkoudheden - Sinusitis - Neusbloeden - Tanden-cariës - Droge lippen - Droge mond Keelontstekingen - Aften (mondzweertjes) - Hese stem - Gemakkelijk verslikken
Zijn er in uw familie belangrijke ziekten bekend? Welke?
………………………………………………………………………………………………………………………….........
Hebt u ooit geelzucht gehad? Ja - Neen
Hebt u last van:
Ademnood - Beklemming in de borst - Pijn in de borstkas - Hartkloppingen - Hoesten/fluimen Maagproblemen - Spijsvertering - Opgezette buik/Krampen - Verstopping - Diarree - Aambeien Liesbreuk
Verteert u goed:
Melk - Rauwkost (bv. sla, ui…) - Vet (bv. chocolade) - Alcohol - Zetmeel (bv. aardappelen)
Urineert u moeilijk? Ja - Neen
Is uw urine meestal: Helder - Troebel/Donkerrood
Hebt u regelmatig jeuk? Ja waar en wanneer - Neen
Tevreden over uw libido? Ja - Neen
Hebt u last van:
Rugpijn: waar? .........................................................................................................................................................
Spierpijnen – krampen – stijfheid: waar? ............................................................................................................
Gewrichtspijnen – reuma: waar? .............................................................................................................................
Zwaartegevoel in de benen Ja - Neen
Gezwollen voeten en benen Ja - Neen
Tinteling – doof gevoel Ja - Neen
Specifiek voor vrouwen:
Is uw menstruatie:
Regelmatig - Onregelmatig - Tussentijdse bloedingen - Te laat - Te vroeg -
Overvloedig - Weinig - Stolsels - Pijnlijk
Wat is de kleur van uw bloedverlies:
Rood - Bruin - Purper
Hebt u witverlies? Ja - Neen
Witverlies geurend? Ja - Neen
Zwangerschappen? Bijzonderheden? ……………………………………….............................................................
Alvast bedankt!