Vragenlijst         Klevertje ziekenbond aanbrengen a.u.b.                  

- waar mogelijk enkel omcirkelen wat voor jou van toepassing is

- u kan de vragenlijst invullen door op deze knop te drukken      

  Daardoor verschijnt de vragenlijst in Word op uw scherm.

  U kan ze daar invullen en doormailen of afdrukken, invullen en meebrengen.

 

Wat is uw voornaamste klacht?

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Andere klachten?

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Diagnose van de arts / specialist

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Medicatie – Behandeling

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Algemene gezondheid:     Zeer goed     Goed     Minder goed     Zwak

 

Wanneer is de klacht begonnen en in welke omstandigheden?

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Waardoor wordt de klacht uitgelokt? Beïnvloed?

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Hebt u de klacht aanhoudend?                      Ja         neen

 

Voelt u de klacht     oppervlakkig     of     diep     in uw lichaam?

 

Uw klacht ervaart u als     beter  -   slechter  -   onveranderd     wanneer u op de plaats van de klacht:

          Warmte aanbrengt     -     Koude aanbrengt      -     Druk aanbrengt        

          Massage uitvoert     -     In beweging brengt     -     In rust

 

Hebben één of meerdere van uw familieleden een gelijkaardige klacht? Wie?

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Had u vroeger belangrijke ziekten? Welke? Wanneer?

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Bent u reeds geopereerd geweest? Waarvoor? Wanneer?

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Bent u moe?

          ’s Morgens bij het opstaan - Bepaald uur van de dag - Na een kleine inspanning 

          Na het eten - Wanneer u niets te doen hebt

 

Hoe slaapt u?                                                                  

​          Wakker worden tijdens de nacht      Steeds hetzelfde uur          Dromen           Nachtmerries         

 

Transpireert u?

          Koud of warm zweet           ’s Nachts ook          Over heel je lichaam of waar

 

Heb je gemakkelijk koorts?                            Ja         neen

 

Bent u kouwelijk?

          Waar voelt u die koude?          Oppervlakkig of diep           Handen      Voeten

 

Of hebt u steeds warm? Waar?          ............................................................................................................................

 

Hoe is uw eetlust?                                         Goed          Slecht

 

Hebt u veel dorst?                                         Ja                Neen

 

Hoeveel drinkt u per dag?     ……………………………………………………………………………………….…….

 

Hebt u een opvallende voor- of afkeer van een van volgende smaken?

          Zuur        Bitter          Zoet          Pikant          Zout                           

 

Bent u gevoelig voor:

          Klimaatwisseling          Regen          Mist          Sneeuw          Wind               Lawaai            Fel licht

 

Hebt u last van:​                Huidaandoeningen          Brekende nagels

 

Bent u:

          Zenuwachtig          Onrustig          Opvliegend          Snel geïrriteerd          Veel aan het piekeren       

 

Opkroppen

           Depressief         Verdrietig       Angstig

 

Hoe bent u van karakter?                  Uitbundig        Gesloten

 

Hebt u zelfvertrouwen?                     Ja         -           Neen

 

Kunt u snel beslissingen nemen?     Ja         -           Neen

 

Bent u afhankelijk van anderen?       Ja         -           Neen

 

Voelt u zich goed

          In uw omgeving          In uw familie           In uw beroepsleven               

 

Hebt u last van:

​          Slecht zien - Slecht ruiken - Slechte smaak - Slechte mondgeur - Oorsuizingen - Duizeligheid                                                          Neusverkoudheden - Sinusitis - Neusbloeden - Tanden-cariës - Droge lippen - Droge mond                                                            Keelontstekingen - Aften (mondzweertjes) - Hese stem - Gemakkelijk verslikken​

 

Zijn er in uw familie belangrijke ziekten bekend? Welke?

………………………………………………………………………………………………………………………….........

 

Hebt u ooit geelzucht gehad?            Ja         -           Neen

 

Hebt u last van:​

         Ademnood - Beklemming in de borst - Pijn in de borstkas - Hartkloppingen - Hoesten/fluimen                                                       Maagproblemen - Spijsvertering - Opgezette buik/Krampen - Verstopping  - Diarree - Aambeien                                                   Liesbreuk          

 

Verteert u goed:

         Melk - Rauwkost (bv. sla, ui…)​ - Vet (bv. chocolade) - Alcohol - Zetmeel (bv. aardappelen)

 

Urineert u moeilijk?                           Ja         -           Neen

 

Is uw urine meestal:                          Helder             -           Troebel/Donkerrood   

Hebt u regelmatig jeuk? Ja  waar en wanneer - Neen

Tevreden over uw libido?                 Ja          -      Neen

Hebt u last van:

Rugpijn: waar?        .........................................................................................................................................................

 

Spierpijnen – krampen – stijfheid: waar?          ............................................................................................................

         

Gewrichtspijnen – reuma: waar?       .............................................................................................................................

       

Zwaartegevoel in de benen               Ja         -           Neen

Gezwollen voeten en benen              Ja         -           Neen

Tinteling – doof gevoel                      Ja         -           Neen

 

Specifiek voor vrouwen:

Is uw menstruatie:

                    Regelmatig - Onregelmatig - Tussentijdse bloedingen - Te laat - Te vroeg -

                    Overvloedig - Weinig - Stolsels - Pijnlijk                                           

         

Wat is de kleur van uw bloedverlies:

                    Rood - Bruin - Purper

       

Hebt u witverlies?                              Ja         -           Neen

Witverlies geurend?                          Ja         -           Neen

 

Zwangerschappen? Bijzonderheden?    ……………………………………….............................................................

Alvast bedankt!