Persoonsgegevens

     -  Vul dit formulier in, druk het af en breng het mee naar je afspraak.

     -  U kan de vragenlijst invullen door op deze knop te drukken      

        Daardoor verschijnt de vragenlijst in Word op uw scherm.

        U kan ze daar invullen en doormailen of afdrukken, invullen en meebrengen

​

​

Datum intakegesprek :

​

Naam en voornaam :

Straat en nummer :

Postcode en woonplaats :

INSZ-nummer

E-mail :

Telefoonnummer :

Geboortedatum :

Beroep :

Naam huisarts / specialist :

Ziekenbond :

Hospitalisatieverzekering :

 

 

 

                                                                                                    Vragenlijst

(waar mogelijk enkel omcirkelen wat voor jou van toepassing is)

 

Wat is uw voornaamste klacht?

 

Andere klachten?

 

Diagnose van de arts / specialist

 

Medicatie – Behandeling?

 

Algemene gezondheid:     Zeer goed     Goed     Minder goed     Zwak

​

Doet u regelmatig aan sport? Zo ja, welke en hoeveel maal per week?

​

Wanneer is de klacht begonnen en in welke omstandigheden?

 

Waardoor wordt de klacht uitgelokt? Beïnvloed?

 

Hebt u de klacht aanhoudend?                               Ja                 neen

​

Voelt u de klacht     oppervlakkig     of     diep     in uw lichaam?

​

Uw klacht ervaart u als     beter  -   slechter  -   onveranderd   wanneer u op de plaats van de klacht:

                       Warmte aanbrengt     -     Koude aanbrengt      -     Druk aanbrengt     -    

                       Massage uitvoert        -     In beweging brengt

​

Hebben één of meerdere van uw familieleden een gelijkaardige klacht? Wie?

​

Had u vroeger belangrijke ziekten? Welke? Wanneer?

 

Bent u reeds geopereerd geweest? Waarvoor? Wanneer?

 

Bent u moe?

                    ’s Morgens bij het opstaan                 Bepaald uur van de dag                  Na een kleine inspanning

                    Na het eten                                          Wanneer u niets te doen hebt

 

Hoe slaapt u?                                                                  

​                    Goed/Slecht                                        Vaak wakker worden

                    Wakker worden tijdens de nacht       Steeds hetzelfde uur

​                    Dromen                                                Nachtmerries

​

Transpireert u?

                    Koud of warm zweet                           ’s Nachts ook

                    Over heel je lichaam of waar

​

Heb je gemakkelijk koorts?                                    Ja                     Neen

​

Bent u kouwelijk?

                    Waar voelt u die koude?                   

                    Oppervlakkig of diep                          Handen           Voeten

Of hebt u steeds warm?                                          Waar?

 

Hoe is uw eetlust?                                                   Goed               Slecht

Hebt u veel dorst?                                                   Ja                     Neen

Hoeveel drinkt u per dag?

   

Gaat u dagelijks naar het groot toilet?                 Ja                     Neen

                    Harde ontlasting – Keutelvormig – Zachte ontlasting – Regelmatig diarree

 

Is uw ontlasting erg stinkend of normaal geurend?

​

Hebt u een opvallende voor- of afkeer van een van volgende smaken?

• Zuur                                                    Voorkeur         Afkeer

• Bitter                                                  Voorkeur         Afkeer

• Zoet                                                    Voorkeur         Afkeer

• Pikant                                                  Voorkeur         Afkeer

• Zout                                                    Voorkeur         Afkeer

​

  Bent u gevoelig voor:

​                   Klimaatwisseling    Regen     Mist                 Sneeuw

                   Wind                       Lawaai     Fel licht

​​

Hebt u last van:

​                   Huidaandoeningen                Brekende nagels                   Jeuk

Bent u:

​                   Zenuwachtig          Onrustig          Opvliegende           Snel geïrriteerd           Angstig      

                   Veel aan het piekeren                    Opkroppen              Verdrietig                    Depressief

           

Hoe bent u van karakter?                                 Uitbundig                 Gesloten

Hebt u zelfvertrouwen?                                    Ja                              Neen

Kunt u snel beslissingen nemen?                    Ja                              Neen

Bent u afhankelijk van anderen?                     Ja                               Neen

Voelt u zich goed

                    In uw omgeving                            Ja                              Neen

                    In uw familie                                  Ja                              Neen

                    In uw beroepsleven                      Ja                              Neen

​

Hebt u last van:

​         Hoofdpijn                 Haarverlies                Concentratiestoornissen        Slecht horen

         Slecht zien                Slecht ruiken             Slechte smaak                         Slechte mondgeur

         Oorsuizingen            Duizeligheid             Neusverkoudheden                Sinusitis

         Neusbloedingen      Tanden - cariës         Aften (mondzweertjes)           Droge lippen

​         Droge mond             Keelontstekingen     Hese stem                               Gemakkelijk verslikken

        

Zijn er in uw familie belangrijke ziekten bekend?       Welke?

 

Hebt u ooit geelzucht gehad?                       Ja                    Neen

Hebt u last van:

​         Ademnood               Beklemming in de borst                 Pijn in de borststreek               Hartkloppingen

​         Hoesten                    Maagproblemen                             Spijsvertering                            Opgezette buik

         Krampen                   Verstopping                                     Diarree                                      Aambeien

         Liesbreuk                  Slijm – welke kleur

 

Verteert u moeilijk:

         Vet (bv. chocolade)                    Alcohol                            Zetmeel (bv. aardappelen)

​         Melk                                            Rauwkost (bv. sla, ui...)

Urineert u moeilijk?                            Ja                                     Neen

Is uw urine meestal:                           Helder                              Troebel/Donkerrood 

Hebt u last van:

         Rugpijn: waar

         Spierpijnen – krampen – stijfheid: waar

         Gewrichtspijnen – reuma: waar​

         Zwaartegevoel in de benen                      Ja                       Neen

         Gezwollen voeten en benen                     Ja                       Neen

         Tinteling – doof gevoel                             Ja                       Neen

 

Specifiek voor vrouwen

Is uw menstruatie:

​          Regelmatig                                   Onregelmatig                            Afwezig (sinds ...)

          Tussentijdse bloedingen             Overvloedig                               Weinig

          Stolsels en klonters

          Pijnlijk                                            Te laat                                         Te vroeg

 

Wat is de kleur van uw bloedverlies:

          Rood                                             Bruin                                            Purper

Hebt u witverlies?                                              Ja                        Neen

Witverlies geurend                                            Ja                        Neen

 

Zwangerschappen? Bijzonderheden?

​

Druk dit formulier af en breng het ingevuld mee naar je afspraak of mail het door naar

vandemoortel.nancy@skynet.be of annemiebaes@telenet.be

​

Alvast bedankt!